Overheden, hulpdiensten en zorgorganisaties waren niet voldoende voorbereid op de totale onbereikbaarheid van alarmnummer 112. Dit blijkt uit onderzoek van drie toezichthouders naar de oorzaak van de storing en de handelswijze van betrokken overheden en organisaties tijdens de onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 op 24 juni 2019. De onderzoeken zijn verricht door de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV), Agentschap Telecom (AT) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Grote impact
Op maandag 24 juni 2019 vond tussen 15.34 uur en 18.52 uur een storing plaats in het telefonienetwerk van KPN. Hierdoor waren het alarmnummer 112 en de 0900-servicenummers voor burgers onbereikbaar. Tegelijkertijd kampte NL-Alert met een (andere) storing. De telefoniestoring had grote impact op de samenleving.
Geen hulp inroepen via 112
Mensen konden geen hulp inroepen van brandweer, politie en ambulance via de gebruikelijke kanalen. Hulpdiensten en zorgorganisaties hebben veel in het werk gesteld om mensen op alternatieve wijze hulp te laten inroepen en te helpen. Zo werden landelijk en regionaal verschillende alternatieve telefoonnummers verstrekt en stelden hulpdiensten brandweerkazernes open waar mensen in nood naar toe konden.
Fouten in software
De telefoniestoring werd veroorzaakt door een verborgen fout in de software van het routeringsplatform van KPN. Het routeringsplatform is het ‘bewegwijzeringssysteem’ dat de route van alle inkomende telefoongesprekken over het netwerk van KPN bepaalt.
Software-update
Door middel van ‘tellers’ wordt er bijgehouden hoeveel oproepen er zijn geweest. Door een software-update zijn deze tellers onbedoeld gelijk gaan lopen waardoor zij nagenoeg gelijktijdig faalden. Dit had uiteindelijk tot gevolg dat de ‘bewegwijzering’ van oproepen niet meer functioneerde en oproepen niet meer ‘doorgeleid’ konden worden over het netwerk.
Storing NL-Alert stom toeval
De storing bij NL-Alert vond op dezelfde dag plaats als de telefoniestoring. Er is geen relatie tussen beide storingen. De storing van NL-Alert werd veroorzaakt door een foutieve software-update. Hierdoor kon KPN geen NL-Alertberichten via het 4G-netwerk versturen.
Chaotisch
De communicatie aan de bevolking tijdens de storing verliep chaotisch. Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) liet na hierop tijdig de vereiste landelijke regie te nemen. Het ministerie en veel veiligheidsregio’s bleken eerder gemaakte afspraken over de aanpak van een onbereikbaar 112 niet te kennen. Daardoor heeft men veel moeten improviseren om de hulpverlening op gang te houden. Die improvisaties waren niet nodig geweest als overheden, hulpdiensten en zorgorganisaties de eerder gemaakte afspraken nader hadden uitgewerkt. Het ministerie had daar op moeten toezien. Als de partijen er vervolgens ook naar hadden gehandeld, waren de impact en chaos door de landelijke storing kleiner geweest.
Geen meldingen over calamiteiten
Draaiboeken van zorgorganisaties voorzagen niet in een aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 en een landelijke telefoniestoring. De gevolgen zijn door de onderzochte zorgorganisaties opgelost door het inzetten van alternatieve telecommunicatiemiddelen en extra personeel. Tussen zorgorganisaties is daartoe goed samengewerkt. Met veel vindingrijkheid heeft men problemen adequaat opgelost.
IGJ
De IGJ ontving van zorgaanbieders geen meldingen over calamiteiten en geen vragen of klachten van burgers over de kwaliteit en continuïteit van zorgverlening. Wel zijn drie personen tijdens de storing overleden. Of de vertraagde start van de zorgverlening van invloed is geweest, is niet vast te stellen. De betrokken ambulancediensten zeggen binnen de normtijd en conform protocollen te hebben kunnen handelen.
Aanbevelingen
Incidenten zijn nooit geheel te voorkomen. Betrokken organisaties moeten zich er wel op voorbereiden om het effect ervan zo klein mogelijk te houden. Zij dienen de lessen van deze en voorgaande 112-storing(en) ter harte te nemen door af te spreken wat er moet gebeuren als 112 nog eens onbereikbaar is: zowel afspraken over de te nemen maatregelen als de communicatie daarover.
IGJ vraagt aandacht voor de borging van het gebruik van de Nood Communicatie Voorziening en voor draaiboeken die voorzien in een aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 en een landelijke telefoniestoring.
Organisatorische en technische maatregelen bij KPN
AT beveelt KPN aan om organisatorische en technische maatregelen te nemen om de impact van fouten in software en softwareconfiguraties te voorkomen of te minimaliseren. Ook beveelt het KPN aan om de 112-keten en NL-Alert zelfstandig op te nemen in de lijst van kritieke diensten, met als doel de bewustwording van het maatschappelijk belang van de continuïteit van deze diensten verder te vergroten.
Continue testen
De aanbeveling van AT aan de minister van Justitie en Veiligheid is om het continu testen en monitoren van 112-oproepen in de gehele 112-keten alsmede NL-alert mogelijk te maken. De toezichthouders zullen elk binnen het eigen toezichtgebied de voortgang op de aanbevelingen volgen.
