Had overlijden moeder en kind voorkomen kunnen worden?

Hoorn – De gemeente Hoorn en de Inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg hebben onderzoek gedaan naar het overlijden van een vrouw en haar tweejarige kindje op 21 mei 2016. Op die dag verdronk de vrouw zichzelf en haar kindje in het Markermeer bij De Hulk in Hoorn.

De conclusie is dat de gemeente en de betrokken zorginstellingen niet goed genoeg hebben samengewerkt, waardoor de zorg niet genoeg was afgestemd op de complexe gezinssituatie. De gemeente Hoorn en de betrokken zorgpartners hebben afspraken gemaakt die in een verbeterplan vastgelegd worden.

Onderzoek naar hoe de hulp is verlopen
De gemeente Hoorn gaf direct na de calamiteit een onafhankelijk toezichthouder de opdracht om onderzoek te doen naar de vraag of de gemeente en betrokken zorgorganisaties voldoende en integrale zorg hebben geboden aan het gezin. De inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg (hierna Inspectie) startten ook een onderzoek, dat vooral was gericht op de vraag of de zorg en veiligheid van het kindje voldoende in beeld zijn geweest.

Conclusie en aanbevelingen
Beide onderzoeken concluderen dat de betrokken zorginstellingen niet goed genoeg hebben samengewerkt. Er is niet gewerkt volgens het principe 1 gezin 1 plan. Als gevolg daarvan hadden de betrokken zorgpartners een incompleet beeld van de complexe gezinssituatie, was de hulp niet doeltreffend en was de ontwikkeling en de veiligheid van het kindje onvoldoende in beeld.

De Inspectie doet daarom 3 aanbevelingen. De onderlinge samenwerking moet verbeterd worden, een tunnelvisie moet voorkomen worden en hulpverleners moeten meer aandacht hebben voor interculturele hulpverlening. De gemeente en de zorgpartners verwerken deze aanbevelingen binnen drie maanden in een verbeterplan.

Gebeurtenis heeft veel impact
Burgemeester Jan Nieuwenburg: ‘Deze trieste gebeurtenis is bij ons allemaal hard binnengekomen. Het is een nachtmerrie voor de familie, maar ook voor de hulpverleners die het gezin van dichtbij hebben ondersteund. We weten allemaal dat je dit soort situaties niet kunt voorkomen. Maar door onderzoek leren we wat beter kan én moet.’

Nabestaanden ook betrokken
Heel belangrijk is dat ook de nabestaanden van moeder en kind bij het hele proces en onderzoek zijn betrokken door de gemeente. “Dat maakt het niet makkelijker voor hen, maar misschien wel dragelijker”, aldus een betrokkene.

Het college herkent de aanbevelingen
Wethouder Nel Douw: ‘Wij herkennen de uitkomsten van het onderzoek. Bij de hulp aan dit gezin zijn er inschattingsfouten gemaakt. Samen met onze zorgpartners moeten we van deze gebeurtenis leren en de samenwerking beter organiseren.
Het afgelopen jaar hebben wij en de betrokken zorgpartners al belangrijke verbeteringen doorgevoerd. Er is meer sturing op het werken met 1 gezin 1 plan en er zijn duidelijker afspraken over wanneer onze mensen een expert moeten inschakelen. De onderzoeken geven waardevolle inzichten, die we in het gestarte verbeterproces opnemen. Wij gaan hier direct mee aan de slag.’

Verbeteringen aanpakken
De gemeente Hoorn en de betrokken zorgpartners hebben afspraken gemaakt die in een verbeterplan vastgelegd worden. Hierin worden de doorgevoerde verbeteringen en de nodige aanvullingen vanuit de onderzoeksrapporten vastgelegd. De gemeente betrekt alle zorginstellingen die een taak hebben op het gebied van de Jeugdhulp en maatschappelijke zorg bij het verbeterproces.

LAAT EEN REACTIE ACHTER

Please enter your comment!
Please enter your name here

Nieuws uit deze regio

Woningen bouwen: kan het sneller?

Heerhugowaard - Er zijn veel nieuwe woningen nodig. Ook Heerhugowaard streeft ernaar om voor iedereen een passende woning te bouwen en waar dat kan...

Gemeentehuis Beemster wordt vaccinatielocatie

Beemster - Het gemeentehuis van Beemster aan de Rijn Middelburgstraat 1 in Middenbeemster is vanaf woensdag 14 april een vaccinatielocatie voor huisartsen uit de...

Anna van Renesseplein Uitgeest in Ontwerp Tracébesluit ProRail

Uitgeest - In het Ontwerp Tracébesluit wordt het Anna van Renesseplein aangewezen als bouwlocatie voor de werkzaamheden aan het station. Vanaf 3 maart ligt...

Vrijheidstour toneelvereniging Schakels ook met coronaproof versie uitgesteld

Opmeer -Afgelopen week heeft Toneelvereniging Schakels, besloten dat zij de Vrijheidstour ”Morgen praten we verder.. “, opnieuw uit moeten stellen tot oktober. Ondanks dat...

Provincie blijft de komende jaren fors inzetten op Smart Mobility

Noord-Holland - Tot 2030 worden er in onze provincie ruim 200.000 woningen bijgebouwd. Het is nu al druk op de Noord-Hollandse (vaar)wegen en die...

Heiloo zet in op behoud en versterken groene karakter

Heiloo - Groen heeft een grote invloed op de waardering van de openbare ruimte en faciliteert verschillende functies. Dit zijn onder andere wandelen, bewegen,...

Subsidie voor verbeteren van winkelgebieden en bedrijventerreinen

De provincie Noord-Holland stelt voor 2021 850.000 euro beschikbaar voor het verbeteren van bedrijventerreinen en winkelgebieden. Projecten waarin veel duurzaamheidsmaatregelen zijn opgenomen maken grote...

Jaar lang gratis Taakie voor sportclubs in Noordkop

Noordkop – De gemeenten Den Helder, Hollands Kroon en Schagen geven met budget vanuit de lokale Sportakkoorden gratis jaarabonnementen op Taakie weg. Het is...