Had overlijden moeder en kind voorkomen kunnen worden?

Hoorn – De gemeente Hoorn en de Inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg hebben onderzoek gedaan naar het overlijden van een vrouw en haar tweejarige kindje op 21 mei 2016. Op die dag verdronk de vrouw zichzelf en haar kindje in het Markermeer bij De Hulk in Hoorn.

De conclusie is dat de gemeente en de betrokken zorginstellingen niet goed genoeg hebben samengewerkt, waardoor de zorg niet genoeg was afgestemd op de complexe gezinssituatie. De gemeente Hoorn en de betrokken zorgpartners hebben afspraken gemaakt die in een verbeterplan vastgelegd worden.

Onderzoek naar hoe de hulp is verlopen
De gemeente Hoorn gaf direct na de calamiteit een onafhankelijk toezichthouder de opdracht om onderzoek te doen naar de vraag of de gemeente en betrokken zorgorganisaties voldoende en integrale zorg hebben geboden aan het gezin. De inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg (hierna Inspectie) startten ook een onderzoek, dat vooral was gericht op de vraag of de zorg en veiligheid van het kindje voldoende in beeld zijn geweest.

Conclusie en aanbevelingen
Beide onderzoeken concluderen dat de betrokken zorginstellingen niet goed genoeg hebben samengewerkt. Er is niet gewerkt volgens het principe 1 gezin 1 plan. Als gevolg daarvan hadden de betrokken zorgpartners een incompleet beeld van de complexe gezinssituatie, was de hulp niet doeltreffend en was de ontwikkeling en de veiligheid van het kindje onvoldoende in beeld.

De Inspectie doet daarom 3 aanbevelingen. De onderlinge samenwerking moet verbeterd worden, een tunnelvisie moet voorkomen worden en hulpverleners moeten meer aandacht hebben voor interculturele hulpverlening. De gemeente en de zorgpartners verwerken deze aanbevelingen binnen drie maanden in een verbeterplan.

Gebeurtenis heeft veel impact
Burgemeester Jan Nieuwenburg: ‘Deze trieste gebeurtenis is bij ons allemaal hard binnengekomen. Het is een nachtmerrie voor de familie, maar ook voor de hulpverleners die het gezin van dichtbij hebben ondersteund. We weten allemaal dat je dit soort situaties niet kunt voorkomen. Maar door onderzoek leren we wat beter kan én moet.’

Nabestaanden ook betrokken
Heel belangrijk is dat ook de nabestaanden van moeder en kind bij het hele proces en onderzoek zijn betrokken door de gemeente. “Dat maakt het niet makkelijker voor hen, maar misschien wel dragelijker”, aldus een betrokkene.

Het college herkent de aanbevelingen
Wethouder Nel Douw: ‘Wij herkennen de uitkomsten van het onderzoek. Bij de hulp aan dit gezin zijn er inschattingsfouten gemaakt. Samen met onze zorgpartners moeten we van deze gebeurtenis leren en de samenwerking beter organiseren.
Het afgelopen jaar hebben wij en de betrokken zorgpartners al belangrijke verbeteringen doorgevoerd. Er is meer sturing op het werken met 1 gezin 1 plan en er zijn duidelijker afspraken over wanneer onze mensen een expert moeten inschakelen. De onderzoeken geven waardevolle inzichten, die we in het gestarte verbeterproces opnemen. Wij gaan hier direct mee aan de slag.’

Verbeteringen aanpakken
De gemeente Hoorn en de betrokken zorgpartners hebben afspraken gemaakt die in een verbeterplan vastgelegd worden. Hierin worden de doorgevoerde verbeteringen en de nodige aanvullingen vanuit de onderzoeksrapporten vastgelegd. De gemeente betrekt alle zorginstellingen die een taak hebben op het gebied van de Jeugdhulp en maatschappelijke zorg bij het verbeterproces.

LAAT EEN REACTIE ACHTER

Please enter your comment!
Please enter your name here

Nieuws uit deze regio

Torenven in Warmenhuizen nu eigendom Coöperatie

Schagen - De Coöperatie Torenven is op 23 december eigenaar geworden van het gebouw en omliggend terrein van voormalige school Torenven in Warmenhuizen. Dat...

Energiesubsidie en duurzaamheidslening weer aan te vragen

Hoorn - Heeft u een koopwoning en gaat u aan de slag met energiebesparing of energieopwekking? Dan kunt u hiervoor een energiesubsidie en een...

Vrijwilliger, Sporter en jongeren van het jaar 2021 bekend

Koggenland - Burgemeester Bonsen nam op 11 januari via een videogesprek contact op met de Koggenlanders die dit jaar de eer hebben om de...

Zonnepanelenactie gemeente Uitgeest verlengd tot 18 februari

Uitgeest - Bent u er al uit: doet u mee met de zonnepanelenactie van gemeente Uitgeest? Een collectief van vakkundige, regionale installateurs biedt u...

Welke vrouw verdient Ribbius Peletier-penning 2021?

Noord-Holland - De provincie zoekt de Noord-Hollandse vrouw die daarvoor de Ribbius Peletier-penning 2021 verdient. Welke vrouw verdient een onderscheiding voor haar inzet voor...

Nieuwe coalitie Heiloo is rond

Heiloo - Voldoende nieuwe woningen, afronding van de nieuwbouwplannen Zandzoom en Zuiderloo, realisatie van de afslag van de A9 en aan de slag met...

Regionale publiekspeiling over gevolgen klimaatverandering

Heerhugowaard - Drijft u bij een stevige regenbui uw tuin of straat uit? Is het met tropische temperaturen niet uit te houden in uw...

Grotere daling alcohol- of drugsvergiftiging onder minderjarigen

Westfriesland - Het aantal alcohol- en drugsvergiftiging onder minderjarigen daalt dit jaar in de regio Westfriesland. Dit blijkt uit de cijfers tot en met...